Wirtschaftlichkeit der PAE

Zuletzt aktualisiert: Mittwoch, 19. Juni 2019

Die Prostataarterienembolisation ist ein noch junges Verfahren zur Behandlung der gutartigen Prostatahyperplasie (BPH), deren Wirksamkeit in den vergangenen zwölf Monaten mit weiteren Studien untermauert wurde. Für durchführende Kliniken in der Bundesrepublik stellt sich im Rahmen der Implementierung dieses Verfahrens natürlich die Frage nach der finanziellen Abbildbarkeit.

Generell ist die Erbringung der PAE im Rahmen der stationären Versorgung vorgesehen, da dieses Verfahren im Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe gemäß § 115b SGB V nicht aufgeführt ist. Eine eigenständige „PAE DRG“ liegt bis zum jetzigen Zeitpunkt nicht vor. Somit wird die PAE im DRG-System (G-DRG-System; German Diagnosis Related Groups) mit der M06Z (andere OR-Prozeduren an den männlichen Geschlechtsorganen oder Stanzbiopsie an der Prostata, ein Belegungstag) verschlüsselt. Dies basiert auf der Hauptdiagnose „Prostatahyperplasie“ (N40) gemäß des ICD-10 und der nach amtlicher Klassifikation genutzte OPS Code 8-836.kh {(Perkutan-) transluminale Gefäßintervention: Selektive Embolisation mit Partikeln: Andere Arterien abdominal und pelvin}. Das Relativgewicht der PAE liegt derzeit bei 0,882 CW. Unter Zugrundelegung des Bundesbasisfallwertes (BBFW) für 2019 (€ 3.544,97) beläuft sich der Erlös einer PAE somit auf € 3.126,66. Dieser variiert gemäß der verschiedenen Landesbasisfallwerte (LBFW) jedoch von Bundesland zu Bundesland. Unter Berücksichtigung der stationären Notwendigkeit wird für den interventionellen Eingriff eine durchschnittliche Verweildauer von drei Belegungstagen notwendig, um nicht in den Tatbestand der Abschläge bei Nichterreichen der unteren Grenzverweildauer zu gelangen. Der erste Tag mit Abschlag der DRG M06Z wird mit 0,477 CW im Fallpauschalenkatalog ausgewiesen. Das entspricht einem Betrag von € 1690,95 bei Nichterreichen der unteren Grenzverweildauer.

Die derzeitige Realität zeigt, dass die Krankenkassen bzw. der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) die Strategie verfolgen den zweiten Tag des Aufenthaltes nicht anzuerkennen. Die Argumentationsführung beruht dabei insbesondere darauf, dass die PAE ein nebenwirkungsarmes Verfahren ist und der zweite Tag im Krankenhaus für den Patienten nicht notwendig gewesen wäre. Dies führt dann zu einem Erlös für die PAE von nur € 1.854,02 (€ 3.544,97-€ 1690,95).

Ein weiterer, neuerer Ansatz des MDK ist die vollständige Infragestellung der Indikation zur PAE. Dabei wird argumentiert, dass keine Kontraindikationen zum Standardverfahren der TUR-P (transurethrale Resektion der Prostata) vorlag und somit diese hätte durchgeführt werden müssen und eben nicht die PAE. Diese Argumentation führt zu einer vollständigen Ablehnung der Kostenübernahme.

Dabei wäre allerdings vom Leistungserbringer zu argumentieren, dass die Durchführung der PAE im Rahmen der stationären Versorgung gemäß der Richtlinie § 137c SGB V (Sozialgesetzbuch) mit Verbotsvorbehalt erlaubt ist. Danach dürfen im Krankenhaus neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen des Systems der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) erbracht werden, es sei denn, der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat diese nach Prüfung von Nutzen, medizinischer Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit auf Antrag ausdrücklich ausgeschlossen. Letzteres gilt für die PAE explizit nicht.

Es ist unstrittig das die PAE unter Berücksichtigung des aufgezeigten Abschlages nicht wirtschaftlich durchführbar ist. Somit ist es dringend notwendig, dass die PAE mit weiterer Evidenz unterlegt wird. DIE UK-ROPE Studie (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29645352) hat in Großbritannien bereits zur Anerkennung des Verfahrens durch die NICE (National Institute for Health and Care Excellence) geführt. Dort wird diese vollständig vergütet. Diese steht für Deutschland noch aus. Die DeGIR hat diese Problematik erkannt und wird sich mit einem bereits in Arbeit befindlichen White Paper kurzfristig dazu positionieren.

Es bleibt somit festzuhalten, dass die Durchführung der PAE für die durchführende Klinik derzeit ein finanzielles Risiko darstellt.

Den Beitrag erstellte Prof. Dr. Christian Habermann, DeGIR-Team Öffentlichkeitsarbeit