Interview

Der MPE als Partner des Mediziners

Zuletzt aktualisiert: Mittwoch, 19. Juni 2019

Welche Änderungen bringt die neue Strahlenschutzverordnung für die Interventionelle Radiologie, worauf muss man in Zukunft bei Untersuchungen und Behandlungen achten und welche Rolle spielt der Medizinphysik-Experte (MPE) in Zukunft? Diese Fragen sowie Ihre Sicht auf die neue Strahlenschutzverordnung erläutert die Medizinphysik-Expertin Gabriele Schüler im Interview.


Gabriele SchülerGabriele SchülerWas ändert sich für die Interventionsradiologie bezüglich der neuen Strahlenschutzverordnung?


Gabriele Schüler: Die neue deutsche Strahlenschutzverordnung hat einen besonderen Fokus auf die dosisintensiven bildgebenden Röntgeneinrichtungen gelegt. Somit ergeben sich gerade hinsichtlich der Interventionsradiologie einige wichtige Veränderungen. Die wichtigsten sind: die Einführung eines Medizinphysik-Experten für die Röntgendiagnostik, die Präzisierung der Aufzeichnungspflichten, die Einführung eines Meldesystems für „bedeutsame Vorkommnisse“, die Ausweitung der Pflicht zur Erstellung von Arbeitsanweisungen. Die neue Strahlenschutzgesetzgebung fordert nicht, dass der Medizinphysik-Experte stets anwesend sein muss. Jedoch ist er bei interventionsradiologischen und röntgendiagnostischen Verfahren, die mit einer erheblichen Strahlenexposition verbunden sein können, regelmäßig hinzuzuziehen. Detailliert sind die Aufgaben in der Empfehlung der Strahlenschutzkommission und im § 132 der Strahlenschutzverordnung beschrieben. Die wichtigste Aufgabe besteht in der Optimierung des Strahlenschutzes und der Gewährleistung der erforderlichen physikalisch-technischen Qualitätssicherung. Sie umfasst neben der Optimierung der Anwendungsprogramme und der Arbeitsweisen auch die Auswahl der benötigten Ausrüstungen, Geräte und Vorrichtungen für einen optimalen Untersuchungsablauf und Strahlenschutz von Patient und Personal. Die Überprüfung der Exposition der Patienten und die Einhaltung der diagnostischen Referenzwerte sind hier ebenso zu nennen, wie die personendosimetrische Überwachung der Mitarbeiter. Bei der Untersuchung von Vorkommnissen ist die Unterstützung der Medizinphysik-Experten besonders gefragt, da entsprechende Dosisberechnungen erforderlich sind und die Ursachen für diese Vorkommnisse analysiert werden müssen. Es hat eine Risikoanalyse der Behandlungen zu erfolgen und das Personal muss unter- und eingewiesen werden.

Wie haben sich die Expositionswerte für die Augenlinse geändert und wie können wir diese Werte aktuell messen?


Schüler: Seit dem 1. Januar 2019 wurde der Grenzwert für die Organäquivalentdosis der Augenlinse erheblich von 150 mSv auf 20 mSv jährlich herabgesenkt. Die enorme Reduktion dieses Grenzwertes resultiert aus Studien, die nahelegen, dass es keinen Grenzwert für die Ausbildung eines strahlenbedingten Kataraktes gibt. Die Strahlenschutzkommission empfiehlt daher eine neue Dosisgröße (Hp3) für die Augenlinse einzuführen. Der Gesetzgeber ist im neuen Strahlenschutzgesetz dieser Empfehlung gefolgt und fordert bei Personen, die eine jährliche Augenlinsendosis von 15 mSv und mehr erhalten können, die Messung bis spätestens zum 1. Januar 2022. Derzeit gibt es jedoch in Deutschland noch keine Bauartzulassung für diese Dosimeter. Somit kann es auch noch keine amtliche Dosimetrie für die Augenlinse geben. Bei den dosisintensiven radiologischen Anwendungen, beispielsweise bei der Interventionellen Radiologie, bei Herzkatheter-Untersuchungen, bei CT-fluoroskopischen Verfahren, EPU etc. empfehle ich über mehrere Monate dem Personal Brillendosimeter der jeweiligen Strahlenmessstelle tragen zu lassen. Die Auswertung dieser Dosimeter ist nicht amtlich. Jedoch gestattet die Messung mit gewöhnlichen Thermo-Lumineszenz-Dosimetern für die Messgröße (Hp007) eine gute Abschätzung, da wir bei der Tätigkeit in reinen Photonenfeldern die Augenlinsendosis eher überschätzen.

Was müssen wir Radiologen bei der Änderung der Aufzeichnungspflicht beachten?


Schüler: Wie bereits erwähnt, fordert das neue Strahlenschutzgesetz eine Präzisierung der Aufzeichnungspflicht (§ 85). Neben den bisherigen Angaben zur Rechtfertigenden Indikation, Zeitpunkt und Art der Untersuchung, den Expositionsdaten und dem erhobenen Befund wird nun ganz explizit eine Begründung bei der Überschreitung der Diagnostischen Referenzwerte sowie die Ermittlung der Körperdosis von Begleitpersonen gefordert. Die Daten der Begleitpersonen müssen den einzelnen Untersuchungen zugeordnet werden können. In der Anlage 18 der gültigen Strahlenschutzverordnung werden die Messgrößen, die Wichtungs- und Konversionsfaktoren zur Ermittlung der notwendigen Dosisgrößen beschrieben. Dies schließt auch die Ermittlung der effektiven Dosis des ungeborenen Kindes ein.

Was sind „Vorkommnisse“ und wo finden wir die Grenzwerte, die die Grundlage meldepflichtiger Vorkommnisse bilden?


Schüler: Der Gesetzgeber unterscheidet zwischen bestehender, geplanter und Notfall- Exposition. Ein „Vorkommnis“ ist ein Ereignis in einer geplanten Expositionssituation, welches zu einer unbeabsichtigten Exposition geführt hat, führen könnte oder beinahe geführt hat. Diese Definition ist allgemein und trifft auf alle Untersuchungsarten zu. Bei dem sogenannten „Bedeutsamen Vorkommnis“ unterscheidet der Gesetzgeber die medizinischen Methoden mit oder ohne Intervention. Bei interventionellen Eingriffen wird im § 108 neue StrlSchV Anlage 14 ein „Bedeutsames Vorkommnis“ bezogen auf eine Personengruppe definiert, wenn der Mittelwert von 20 aufeinanderfolgenden Untersuchungen gleicher Art mit mehr als dem zweifachen des DRW erfolgt, sobald der DRW einer einzelnen Untersuchung um 150 % überschritten wurde.

Bezogen auf eine einzelne Person (Patient) versteht man unter einem „Bedeutsamen Vorkommnis“:

#    jede Überschreitung der effektiven Dosis > 20mSv
#     jede Überschreitung einer Organdosis > 100mSv

#     jede Wiederholung einer Anwendung, aufgrund einer Körperteilverwechslung, eines
     Einstellfehlers oder eines vorausgegangenen Gerätedefektes, wenn die effektive Dosis um
     mehr als 20 mSv überschritten wurde
#     jede Personenverwechslung, wenn die effektive Dosis > 20 mSv überschritten wurde
#    jedes Auftreten einer deterministischen Wirkung, die für die festgelegte Untersuchung
     nicht zu erwarten war

Aus dieser Aufstellung ist ersichtlich, dass weder der Radiologe noch der MPE hier sofort aussagefähig sind. Um diese Daten vernünftig zu erheben und die geforderten Schlüsse ziehen zu können, wird ein Dosismanagementsystem unumgänglich sein.

Wie müssen wir Radiologen uns verhalten und was müssen wir dann auswerten?


Schüler: In den §§ 108 und 109 des neuen Strahlenschutzgesetzes ist die Vorgehensweise im Falle eines „Bedeutsamen Vorkommnisses“ dargelegt. Der Strahlenschutzverantwortliche ist verpflichtet, das Auftreten eines „Bedeutsamen Vorkommnisses“ unverzüglich der Behörde zu melden. Aus dieser Meldung muss hervorgehen, welches Kriterium zu dieser Einstufung geführt hat, welche Ursachen dafür verantwortlich waren und welche Auswirkungen zu erwarten sind. Des Weiteren erwartet der Gesetzgeber Maßnahmen, die zur Vermeidung dieses Vorkommnisses dienen.

Was hat sich aus Ihrer Sicht verbessert und wo gibt es noch Verbesserungen im neuen Strahlenschutzgesetz?


Schüler: Während meines gesamten Beruflebens wird in den entsprechenden Gremien darüber diskutiert, einen Medizinphysik-Experten bei dosisintensiven Verfahren in der Radiologie hinzu zu ziehen. Das sind jetzt fast 30 Jahre. Ich denke, es ist an der Zeit, dass der MPE sich um die Qualitätssicherung der einzelnen Anlagen wie bereits dargelegt kümmern sollte. Die Anforderungen der einzelnen Fachgebiete sind oft sehr speziell und differieren erheblich. Hier ist es meiner Ansicht nach wichtig, dass der MPE die Schnittstelle zwischen den Ärzten und der Industrie bildet.  Die Einführung und klare Definition von Vorkommnissen und bedeutsamen Vorkommnissen ist in dem Punkt richtig und wichtig, wenn es sich um die Analyse und die Dokumentation von Überschreitungen der diagnostischen Referenzwerte handelt. Allerdings ist bei interventionellen Eingriffen, bei denen es um das Leben des Patienten gehen kann, der Strahlenschutz untergeordnet. Die Formulierungen sind hier leider nicht sehr glücklich gewählt. Denn wenn ich als Maß die „unbeabsichtigte Exposition“ heranziehe, dann wird der Fall – für den wir Dosismanagementsysteme einführen – sehr, sehr selten sein. Das Problem, welches wir derzeit haben und was zu Unsicherheiten auf allen Ebenen führt, sind die unangepassten Richtlinien. Diese Situation führt zu einem großen „Auslegungsspielraum“ und somit auch zu unterschiedlichen Aussagen und Handlungsweisen der einzelnen Landesbehörden.

Welche Rolle wird der Medizinphysikexperte in Zukunft spielen?


Schüler: Ich habe mich immer als Partner des Mediziners verstanden, um den Patienten optimal, das heißt in der Röntgendiagnostik mit der erforderlichen Bildgüte bei minimaler Strahlenexposition zu untersuchen. Der Arzt definiert die diagnostische Bildqualität und meine Aufgabe ist es, ihn in die Lage zu versetzen, alle Strukturen sicher zu beurteilen. Gerade in der digitalen Arbeitsweise bedeutet ein „schönes Bild“ noch lange nicht, dass die Bildgüte den diagnostischen Anforderungen entspricht. Eine weitere Aufgabe des MPE sehe ich in der ständigen Aus- und Weiterbildung der Ärzte, MTRA und des Pflegepersonals. Mit neuen Verfahren sind stets Unsicherheiten verbunden. Hier ist es Aufgabe des MPE aufzuklären und optimale Verfahrensweisen zu beschreiben oder zusätzliche Ausrüstung für den Strahlenschutz zu beschaffen. Um dem Mediziner schnellstmöglich bei Problemen an den Röntgeneinrichtungen zu helfen, ist eine gute Zusammenarbeit mit allen technischen Abteilungen und der IT fundamental. Für die Organisation von Strahlenschutz-Register-Nummern oder der Durchführung von Strahlenschutzkursen ist es unerlässlich, mit der Personalabteilung eng zusammen zu arbeiten. Die Grundlage all dessen ist Vertrauen und gegenseitige Achtung. Deshalb muss der MPE die Strukturen des gesamten Krankenhauses kennen und sollte meines Erachtens fester Teil des Krankenhaus-Teams sein.

Das Interview führte Dr. Kerstin Westphalen, DeGIR-Team Öffentlichkeitsarbeit